La sostituzione protesica di spalla viene eseguita per ripristinare la funzionalità articolare ed eliminare la sintomatologia algica mediante l’impianto di una protesi anatomica.

La protesi anatomica di spalla prevede la sostituzione dei capi articolari riproducendo l’anatomia normale della spalla: nel caso che si sostituisca la sola parte omerale si parla di endoprotesi, mentre se si impianta anche la parte glenoidea si parla di artroprotesi.

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Indicazioni

La sostituzione protesica dell’articolazione scapolomerale è indicata (come suggerito dalle linee guida del protocollo diagnostico-terapeutico della “Società Italiana di Chirurgia della Spalla e Gomito -SICSeG- Nota 12) nelle seguenti patologie che non abbiano risposto ad un trattamento conservativo:

• L’ è la patologia degenerativa articolare più frequente, può essere di tipo , quando non sussistono fattori eziologici precedenti, o se invece si può individuare una causa come i traumi importanti.

• L’ è una malattia infiammatoria cronica a carattere sistemico, in cui l’impianto di una protesi di spalla rappresenta sempre un’incognita per la variabilità del risultato che dipende dalle differenti forme della malattia.

• La della testa dell’omero, dovuta non solo all’ischemia postraumatica, ma anche ad altre cause come la terapia radiante e cortisonica, può richiedere l’impianto di una protesi di spalla. La malattia è stata suddivisa in cinque stadi in base all’aspetto radiologico della testa dell’omero, ma solo negli ultimi due è indicato l’impianto di una protesi di spalla

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Diagnosi e inquadramento strumentale

Al fine di evitare errori di inquadramento e diagnosi della patologia che potrebbero portare a iter terapeutici lunghi ed onerosi sia per la qualità percepita dal paziente che per l’ impatto a carico del SSN, ci siamo avvalsi delle linee guida del protocollo diagnostico-terapeutico della “Società Italiana di Chirurgia della Spalla e Gomito -SICSeG- (Nota 12-13-14-15-16-17)

Il quadro clinico è spesso dominato dal dolore e dal deficit di funzionalità: il paziente riferisce difficoltà nelle attività quotidiane, sia nel lavoro che a domicilio, fino alla impossibilità per esempio di alimentarsi o vestirsi con l’arto da operare. Il dolore di origine meccanica e per il versamento articolare spesso compromette il riposo notturno, tanto che il paziente non può più dormire sull’arto malato.

La valutazione dello stato dei tendini della cuffia dei rotatori è importante per stabilire quale protesi è più indicata, a tale proposito si possono distinguere due quadri clinici: l’omartrosi concentrica e l’omartrosi eccentrica.

La radiografia di spalla viene eseguita in tre proiezioni: le proiezioni anteroposteriore vera (AP), Y-lateral e ascellare. La proiezione AP evidenzia l’eventuale risalita della testa omerale, la Y-lateral documenta i rapporti articolari sul piano sagittale (eventuale sublussazione posteriore o anteriore) e lo stato della glena, così come la proiezione ascellare.

La risonanza magnetica e la tomografia assiale computerizzata vengono comunque richieste per valutare lo stato dei tendini della cuffia dei rotatori, le condizioni del Bone Stock e l’ eventuale necrosui della testa.

Nel caso in cui ci si trovi di fronte ad una necrosi avascolare può rendersi necessario esegiure una scintigrafia ossea per confermare la ipoperfusione a livello dell’ epifisi preossimale dell’ omero.

Gli esami ematici per la ricerca di eventuali marlattie reumatiche sono indicati in caso di sospetta artropatia da Artrite Reumatoide

Le indagini diagnostiche sono complete, quindi si può consigliare il tipo di intervento indicato.

 

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Lo scopo della sostituzione protesica articolare è il ripristino della normale funzione, che consiste nel restituire la motilità e la stabilità articolari nonché la forza.

L’ intervento viene eseguito con una anestesia loco- regionale (blocco interscalenico), il pz viene posizionato in decubito tipo “beach-chair”.

La via di accesso utilizzata è la via anatomica deltoideo-pettorale; permette infatti di raggiugere i capi ossei dell’ articolazione gleno-omerale rispettando tutte le strutture muscolari della spalla e richiedendo la disinserzione temporanea del solo T. Sottoscapolare.

Il tutto si traduce in un sanguinamento intra-operatorio ridotto, minor dolore post-operatorio, recupero funzionale precoce, minor rischio di formazione di aderenze e utilizzo di trasfusione.

Per un miglio controllo del sanguinamento viene applicato un drenaggio per 12-18 h.

L’ arto operato viene messo in posizione di protezione ed immobilizzato con un tutore ortopedico, rimovibile per effettuare il trattamento FKT, per 3-4 settimane.

Il successo dell’intervento chirurgico dipende da vari fattori:

1. rispetto delle indicazioni, La patologia che richiede più frequentemente la sostituzione protesica è l’artrosi gleno-omerale, che può essere trattata con l’impianto di un’artroprotesi, ma in presenza di lesioni di cuffia senza compromissione della funzione o di gravi erosioni ossee glenoidee è preferibile impiantare un’endoprotesi. L’artrite reumatoide di spalla è un’altra patologia che può essere trattata con l’artroprotesi, mentre la necrosi avascolare della testa omerale o le sequelae post-traumatiche vengono trattate con un’endoprotesi, sostituendo solo la testa omerale.

2. scelta del modello protesico adeguato, Fondamentale è la scelta del modello protesico, attualmente esistono in commercio protesi dette modulari, grazie alla loro capacità di adattarsi alle variazioni anatomiche e alla normale biomeccanica articolare. L’intervento chirurgico prevede la sostituzione della testa omerale ed eventualmente  della superficie glenoidea. La componente omerale è formata da uno stelo impiantato nel canale midollare, su cui è montata una testa di più misure con angolo di inclinazione variabile. Esistono vari tipi di impianto glenoideo, alcuni totalmente in polietilene con chiglia o pin posteriori, altri con parte posteriore metallica detti “metal-back”.

3. buona qualità dell’osso del paziente, L’osteoporosi può facilitare le fratture intraoperatorie e la mobilizzazione delle componenti omerale ma soprattutto glenoidea.

4. un corretto impianto.

5. un adeguato programma riabilitativo.

 

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO

Il paziente una volta uscito dalla sala operatoria viene sottoposto a controllo RX ed accompagnato in reparto dove vengono contollati i parametri vitali ogni 4 h.

Il controllo del dolore post-operatorio avviene sia grazie all’ effetto del blocco interscalenico, sia  grazie ad elastomero con antidolorifici per le 12-24 h post-operatorie.

Il giorno dopo l’ intervento il pz viene sottoposto a visita medica, viene rimosso il drenaggio e, se le condizioni cliniche lo consentono, si inizia il trattamento FKT.

In assenza di complicazioni il paziente viene dimesso dal reparto di chirurgia in 3°-4° giornata.

 

 

TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Inizia 18-24 h dopo l’ intervento al momento della rimozione del drenaggio e deve essere continuato, affidandosi possibilmente a centri specializzati ed in contatto diretto con l’ equipe operatoria, fino a diversa prescrizione da parte del chirurgo.

• 1°-28° giorno

• Tutore ortopedico inamovibile

• Flesso-estensione attiva del gomito

• Divieto assoluto di extrarotazione

• Recupero graduale della elevazione anteriore

1. Esercizi pendolari

2. Elevazione anteriore passiva auto-assistita fino al raggiugimento dei 180°

Ø  Dal 29° giorno

• Abbandono graduale del tutore

• Recupero completo del R.O.M.

  1. Esercizi pendolari

  2. Elevazione anteriore passiva auto-assistita fino al raggiugimento dei 180°.

  3. Extrarotazione passiva auto-assistita.

  4. Intrarotazione passiva auto-assistita.

• Esercizi di Stretching capsulare

• Graduale utilizzo attivo del braccio all’ interno del “Safety R.O.M:”

• Controllo e correzione dell’ eventuale discinesia scapolo-toracica

• Controllo RX della spalla operata (Proiezione A-P vera e ascellare)

Ø  Dal 3° mese

• Controllo RX della spalla operata (Proiezione A-P vera e ascellare)

• Solo ed esclusivamente sotto il consiglio del chirurgo può essere intrapreso un graduale rinforzo dei componenti della cuffia dei rotatori.

 

FOLLOW UP

La valutazione dei risultati viene effettuata mediante contollo RX e  utilizzo della scala “Constant” a tempo 0 (valori acquisiti al momento dell’ ingresso il giorno prima dell’ intervento), 3 mesi, 6 mesi, 1 anno e 3 anni dopo l’ intervento.

Siamo ricorsi all’ utilizzo di questa scala di valutazione (la più diffusa a livello nazionale ed internazionale) in quanto caratterizzata da:

1. Facile ripetitività: può essere eseguita dal chirurgo operatore ma anche dal personale qualificato dei vari centri di FKT.

2. Oltre a comprendere parametri soggettivi ed oggettivi, prende in considerazione anche la qualità di vita del paziente.

I risultati ottenuti sono in linea con quelli dei maggiori studi internazionali: la media del punteggio Constant è passata da 29/100 pre-operatorio al 61/100 ad 1 anno dall’ intervento e 65/100 a 3 anni dall’ intervento.